В БУ СО ВО «СРЦН «Росток» г. Череповца
                                                  (наименование уполномоченной организации)
                                            от __________________________________

                                   __________________________________

                                   __________________________________
                                             фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                             заявителя/представителя
                                             заявителя, действующего по доверенности
                                             от ___________________№______________ 

Заявление
на оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей
 и их оздоровления

1.	 Прошу оплатить стоимость путевки в  организацию  отдыха детей и их
оздоровления путем перечисления на расчетный счет__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
              (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты)
на моего ребенка/ ребенка моего доверителя_______________________________ ____________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка)
являющегося _____________________________________________________________________
   (указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок, падчерица, брат, сестра)

участника специальной военной операции ____________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество военнослужащего)

в размере ____________________ руб.
2.	 
Адрес места жительства заявителя/доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)		
Адрес места пребывания заявителя/доверителя (указываетяс на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регичтрацию (учет) по месту пребыввания)		
Адрес фактического места проживания заявителя/доверителя		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя/ доверителя		
Номер телефона заявителя/ доверителя		
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя/доверителя:	
наименование		
Серия, номер		
Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		
Код подразделения		
3.	Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для
оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные:
Перечень данных	Данные	
если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка	
Ф.И.О. ребенка		
Дата рождения ребенка		
Место рождения		
Место регистрации рождения		
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между участником специальной военной операции и ребенком	
Если участник специальной военной операции является отчимом (мачехой) ребенка:		
Ф.И.О. супруга (супруги)		
Дата рождения супруга (супруги)		
Место регистрации брака		
Если участник специальной военной операции является братом (сестрой) ребенка:		
Место рождения участника специальной военной операции		
Место регистрации рождения участника специальной военной операции		

     К заявлению прилагаются:
1)	_____________________________________________________________

     2) ______________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

"__"______________ 20__ г.   __________________________________________
(дата подачи заявления)                                    (подпись заявителя)

"__"______________ 20__ г.    _________________________________________
(дата приема заявления)                             (подпись специалиста, принявшего заявку)