В БУ СО ВО « СРЦН «Росток» г. Череповца                                        
                                      (наименование уполномоченной организации)

                                         от _________________________________
_________________________________
_________________________________
                                                      фамилия,  имя, отчество
                                          (при наличии) заявителя/представителя
                                       заявителя, действующего по доверенности
                                      от ___________________№______________

Заявление
 на оплату стоимости путевки
в санаторно-курортную организацию

     Прошу оплатить стоимость путевки в медицинскую (санаторно-курортную) организацию (иную организацию, осуществляющую медицинскую санаторно-курортную деятельность) путем перечисления  на расчетный счет________________________________________________________________
                   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты)
________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на моего ребенка/ ребенка моего доверителя________________________________
                                                       (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
_________________________________________________________________,
являющегося __________________________________________________________________
           (указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок, падчерица, брат, сестра)

участника специальной военной операции
__________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество военнослужащего)

в размере ___________________________ руб.
    
 2.
Адрес места жительства заявителя/доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)		
Адрес места пребывания заявителя/доверителя (указываетяс на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регичтрацию (учет) по месту пребыввания)		
Адрес фактического места проживания заявителя/доверителя		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя/ доверителя		
Номер телефона заявителя/ доверителя		
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя/доверителя:	
наименование		
Серия, номер		
Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		
Код подразделения		

    3.  Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для
оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные:
Перечень данных	Данные	
если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка	
Ф.И.О. ребенка		
Дата рождения ребенка		
Место рождения		
Место регистрации рождения		
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между военнослужащим и ребенком	
Если участник специальной военной операции является отчимом (мачехой) ребенка:		
Ф.И.О. супруга (супруги)		
Дата рождения супруга (супруги)		
Место регистрации брака		
Если участник специальной военной операции является братом (сестрой) ребенка:		
Место рождения участника специальной военной операции		
Место регистрации рождения участника специальной военной операции		
если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у	
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у		
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче моему ребенку медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения		

		
		
	_____________________________________
(подпись заявителя*)	
* заполняется в случае обращения заявителя

К заявлению прилагаются:
     1) _________________________________________________________________
     2) _________________________________________________________________
     3) _________________________________________________________________
     4) _________________________________________________________________
     5) _________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г.  ______________________________________
          (дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г.    ____________________________________
       (дата приема заявления)                    (подпись специалиста, принявшего заявку)