В __БУ СО ВО «СРЦН «Росток»_______
(наименование уполномоченной организации)
                       от _________________________________
                                       (ФИО заявителя/ представителя заявителя)
___________________________________

                                 паспорт_____________________________
                               
___________________________________

адрес_________________________________

телефон_______________________________

e-mail:________________________________                                               
                                      ___________________________________
                                    (реквизиты документа, подтверждающего
                                     полномочия представителя заявителя*)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки
в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ребенку ________________________________________
                                                          (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)
______________________________________________________________________,
обучающемуся ______________________________________________________________________,
   (наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не является обучающимся - указать на это)

проживающему по адресу:

______________________________________________________________________,
                        (указывается адрес регистрации по месту жительства)

______________________________________________________________________,
                             (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

путевку  в  санаторно-курортную   организацию  на  безвозмездной   основе

согласно рекомендуемому профилю лечения ________________________________

______________________________________________________________________.
    (указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия, неврология, травматология и др.)

     Прошу    произвести    полную   оплату  стоимости  проезда  к  месту
санаторно-курортного лечения и обратно**.
     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для
предоставления    путевки   в  санаторно-курортную  организацию,  сообщаю
следующие данные:

Перечень данных	Данные	
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у	
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у		
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче ребенку опекуном (попечителем) которого я являюсь, медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения***		

		
	_______________________
(подпись заявителя)***	

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).
     К заявлению прилагаются:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.

"__"______________ 20__ г.   ____________________________________________
     (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__"______________ 20__ г. "_______" час. "________" мин. _______________
(дата приема заявления)                       (время приема заявления)****           (подпись специалиста,
                                                                                              принявшего заявление)